美國醫(yī)改危及五大自由

????如果你讀過國會的醫(yī)改方案細則，就會發(fā)現(xiàn)當前體制中的許多亮點將不復(fù)存在。

????作者：Shawn Tully

????奧巴馬總統(tǒng)力推自己的醫(yī)改方案，他向國民反復(fù)保證，可以保留現(xiàn)有的醫(yī)保計劃，而且醫(yī)改還會提高保障水平，更加方便人們就醫(yī)。

????國會主要有兩部醫(yī)改法案，一部得到眾議院民主黨支持，另一部由參議員愛德華?肯尼迪（Edward Kennedy）主持的衛(wèi)生委員會頒布。細讀兩部法案，與總統(tǒng)的保證恰恰矛盾。當然了，要梳理完這兩部長達2000頁、讓人頭疼的法律文書談何容易；但是呢，法案的每一頁都暗藏種種限制、罰款、授權(quán)，凡此種種，均將令你的醫(yī)保計劃大變樣。

????要是你喜歡自己公司的推薦醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)商組織(Preferred Provider Organization, PPO)計劃，想按此計劃看哪位心臟病或者泌尿科專家，要是你不吸煙、生活方式健康，你老板就降低你要交的保費；要是你喜歡衛(wèi)生儲蓄賬戶(Health Savings Account, HSA)，因為這種賬戶只提供基本保障，所以保費低廉；要是你干脆覺得自己的錢就該愛咋花就咋花，愿意多花點錢，買個涵蓋最新藥物和醫(yī)療檢查的保險：要是這樣的話，你恐將大吃一驚！這兩部預(yù)示醫(yī)療體系“革命”的法案將把上述好處統(tǒng)統(tǒng)消除。

????簡言之，奧巴馬的計劃要強制推行覆蓋全民、高成本、高補貼的醫(yī)療改革，其中還有許多保障項目是人們絕不會自掏腰包購買的；更為甚者，落實該計劃的安排還會有種種限制，頗像健康維護組織（HMO）的計劃。該計劃將決定你看什么病、做什么檢查才能報銷。如此醫(yī)改可真是革命，但是南轅北轍了。

????下面就看看在奧巴馬醫(yī)改計劃下美國人將痛失的五項自由：

????1.選擇醫(yī)保項目的自由

????國會兩院的法案都要求各州建立醫(yī)療衛(wèi)生“交易所”，由此提供“合格”的醫(yī)保計劃，美國人必須購買“交易所”的保險。但問題是，醫(yī)保計劃不能真正“以質(zhì)取勝”，原因是聯(lián)邦政府會硬性規(guī)定醫(yī)保計劃的最低保障水平。

????今天許多州都要求“標準保障套餐”，此乃看病越來越貴的元兇。各色利益團體，從脊椎按摩師到酗酒顧問，競相游說，以分得一杯羹。比如康涅狄格州就要求報銷的項目包括接發(fā)、助聽器支出和人工受精服務(wù)。

????參議院法案規(guī)定醫(yī)保須涵蓋處方藥、精神疾病治療和藥物濫用治療，還規(guī)定為小于26歲的“孩子”提供保障。這還只是“萬惡之源”而已；今后，根據(jù)法案，衛(wèi)生與公眾服務(wù)部(Department of Health and Human Services)還將根據(jù)專家委員會的建議增加強制保險項目。不到法案已成法律，美國人甚至都不知道自己的保險到底能保障什么，到底要直接或間接為哪些“強險”項目埋單。

????2. 健康生活則選擇少交保費的自由

????同上條“痛失的自由”一樣，奧巴馬的醫(yī)改計劃將州立法的一大缺點寫入聯(lián)邦法律：社區(qū)統(tǒng)一收費。十一個州，從紐約州到俄勒岡州，都實行某種形式的社區(qū)統(tǒng)一收費。社區(qū)統(tǒng)一收費就是要求所有病人不論年齡或健康狀況，都要繳納同等水平的保費。

????不管實行什么醫(yī)保計劃，先天身體就不好的人都需要補貼，但是社區(qū)統(tǒng)一收費這種方式很難實現(xiàn)醫(yī)療均等化。原因有二：第一，社區(qū)統(tǒng)一收費迫使年輕人繳納高于保險成本的保費，而年輕人通常收入較低；相反，有一定工齡的人支付能力高一些，倒能通過統(tǒng)一收費少花保費。有些州的法律規(guī)定社區(qū)要統(tǒng)一收費，讓年輕人吃虧，這正是許多年輕人不參保的主要原因。

????參議院的醫(yī)保計劃規(guī)定，保險公司對投保相同健康險的人，收費差別不得高出一倍：也就是說， 要是20歲的人保險成本僅有800美元，保費卻有2,500元；而62歲的人成本為7,500元，但是最多交5,000美元的保費就行了。

????第二，兩部法案都不再允許保險公司依客戶健康狀況定差額保費。對于糖尿病或癌癥患者來說，此舉實乃明智；但是對于生活方式健康的人，他們注意飲食以防止膽固醇過高，實行這樣的法律，健康生活讓他們可以少繳保費的好處就不見了。這就好比汽車險公司“一視同仁”：對安全紀錄良好的駕駛員與事故屢發(fā)、經(jīng)常超速的駕駛員征收同樣多的保費。

????3. 選擇高扣除額保險的自由

????消費者慎花自己的錢，市場上就出現(xiàn)相應(yīng)產(chǎn)品幫顧客省錢。兩部法案將把這樣的保險產(chǎn)品趕盡殺絕。但是有這樣的產(chǎn)品才叫市場啊！醫(yī)療市場需要這樣的保險產(chǎn)品增多，而不是減少。

????現(xiàn)在數(shù)百家公司給總共約500萬名員工提供醫(yī)療衛(wèi)生儲蓄賬戶(Health Savings Accounts，HSA)。員工存入這個賬戶中的錢是免稅的，工作單位也會給員工繳納同樣數(shù)額的保費。員工可以用這筆錢購買高扣除額的保險計劃——比如超過12,000美元的大額醫(yī)療費用。 預(yù)防性醫(yī)療費用可以報銷，但是其他所有的看病和體檢費用都由病人從自己的醫(yī)保賬戶中拿錢。所以，相比那些絕大部分醫(yī)療費用都可以報銷的人，醫(yī)療衛(wèi)生儲蓄賬戶的持有人就非常注意看病要省錢。

????總體而言，兩部法案嚴重阻礙醫(yī)療保險市場朝著消費者導(dǎo)向發(fā)展。法案規(guī)定了最低標準的“保險套餐”，病人將無法選擇只保大病的“瘦身”計劃。自由市場研究機構(gòu)美國國家政策分析中心（National Center for Policy Analysis）的約翰?古德曼(John Goodman)說：“政府可以設(shè)定極低的扣除額，讓醫(yī)療儲蓄賬戶喪失生存空間。法案通過之時，也就是醫(yī)療儲蓄賬戶的死期。”

????4．繼續(xù)投保原有計劃的自由

????奧巴馬一直強調(diào)，新醫(yī)改將給人們此項自由；但是法案規(guī)定的好象是另一套。這值得我們深入研究，多數(shù)學(xué)者政客尚未涉足該問題。

????法案將投保者分為兩大類，兩類人能否保留現(xiàn)有醫(yī)保計劃，境遇迥異。一類人是1974年的《雇員退休保險法案》(Employee Retirement Security Act, ERISA)涵蓋的雇員。74年的這部法案針對的是自己投保的公司，這意味著這些公司不用從現(xiàn)金流中拿出保費，并沒有真正的保險安排。這些公司包括通用電氣（GE）、時代華納(Time Warners)等多數(shù)大公司。

????眾議院的法案規(guī)定，74年法案計劃下的員工享受“祖父條款”待遇。他們可以唯我所愿：不必購買標準套餐，不必跟社區(qū)居民一樣繳費，即使在法規(guī)限制的州，也可以健康生活者少繳保費。

????但接著看下去。

????法案給符合74年法案的公司五年的寬限期：五年中，這些公司仍可以不管“交易所”提供的“合格”保單，繼續(xù)推出其他醫(yī)保計劃。但是五年之后，他們也只好“循規(guī)蹈矩”，遵守上面談過的種種規(guī)定。所以大公司職員能保留現(xiàn)有計劃，但面臨嚴格的截止時間。再過五年，不管愿不愿意，你都得進入“交易所”；等著瞧吧，還可能用不了五年。

????第二類人的前景要更慘。74年法案規(guī)定以外的雇員，或者自己買保險，或者通過小企業(yè)參保。醫(yī)改法案通過后，針對這些人的各式各樣保險計劃將要“壽終正寢”，保險公司將不得不只售“交易所”內(nèi)的“合格”計劃。

????醫(yī)改新法生效前參保的員工可以保留原來的醫(yī)保計劃，但這里還有個陷阱。萬一原來的計劃變動，比如改變共同繳付的金額，更改扣除額，調(diào)整保險涵蓋藥品：哪怕變一點點，你就得退出原計劃，轉(zhuǎn)而到“交易所”買保險。由于這樣的保險計劃保單一般一年一變，可能千百萬人12個月后將失去原有醫(yī)保計劃。

????5. 選擇醫(yī)生的自由

????參議院的法案規(guī)定美國人通過“交易所”買醫(yī)保，我們現(xiàn)在也明白了，不久絕大多數(shù)人都得到“醫(yī)保交易所”；法案還規(guī)定要通過所謂的“醫(yī)療之家”(medical home)看病。“醫(yī)療之家”類似于健康維護組織：將給你指定一位初級醫(yī)療保健醫(yī)生，該醫(yī)生決定你能不能看專科醫(yī)生，決定什么樣的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)最適合你，比如核磁共振或者其他的掃描，決定你什么時候確實需要找心臟病專家或整形外科醫(yī)師。

????這樣的話，理論上講，把門的初級醫(yī)療醫(yī)生會引導(dǎo)病人接受性價比最高的檢查和治療。但問題是，如果醫(yī)生不好好讓病人到專家那治病，自己會有好處，十幾年前的健康維護組織計劃下的醫(yī)生就是如此。初級醫(yī)療大夫?qū)M決斷，病人忍無可忍，健康維護組織廣受詬病，曾欲醫(yī)治醫(yī)療費用暴漲的立法提案也胎死腹中。

????法案并沒有特地取消看病收費的醫(yī)保計劃，交易所仍然提供此種選擇。但是別忘了，即便有這樣的計劃，對老弱病殘和少壯青年也得“一視同仁”。病人也就“兵來將擋，水來土掩”，少壯時參保健康維護組織的計劃，得了大病再選擇看病收費的醫(yī)保計劃。古德曼說：“看病收費的計劃用不了幾天就得完完。”

????然而實際上，當前主導(dǎo)醫(yī)療保險市場的計劃是基于工作單位的靈活安排，人們愛若至寶；這樣的計劃可能等不了五年就得入土為安——我們還沒來得及談?wù)勊^五年的“寬限期”。

????公司可以選擇上8%的工資稅，稅款用來為未在單位參保的人購買保險。此路并非立即可通，大公司得等幾年才能退出現(xiàn)有醫(yī)保安排。但此路終將通行，因為稅款的上漲速度將遠低于企業(yè)醫(yī)保費用的漲幅，尤其是大公司還會以創(chuàng)造就業(yè)為正當理由游說政府控制住稅率。

????最佳出路就是發(fā)展扣除額高的自由競爭模式，不要社區(qū)統(tǒng)一收費，不要標準保險套餐，允許人們跨州購買廉價的醫(yī)療產(chǎn)品或服務(wù)(如此市場化的改革在兩法案中均是談?wù)摻麉^(qū))。我會在《財富》網(wǎng)站上再寫一篇文章，提出我的應(yīng)對之策。盡管現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生體制弊病多多，但至少我們尚有五大自由，而新醫(yī)改出臺，這五大自由就得叫“五大瀕危自由”了吧。